SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing – masing :

1.      Nama                : PAHSONO

Umur                 : 50 Tahun

Pekerjaan          : Swasta

Alamat              : Blok Tiga, RT.01/03 Desa Mayung

                            Kec.Gunugn Jati Kab.Cirebon

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama HASAN, selaku pengendara Sepeda Motor Yamaha Vega R No.Pol E-2489-LR. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke I (satu).

2.      Nama                : AKHMAD KAELANI

Umur                 : 56 Tahun

Pekerjaan          : PNS

Alamat              : Blok Grogol Desa Wanakaya No.59 RT.01/01,

                            Kec.Gunung Jati Kab.Cirebon

          Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama keluarga Alm.MURSILA, selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke II (dua)...............................................................................................................................................

Bahwa pada hari Kamis tanggal 16 April 2015. Sekitar Jam.08.00 WIB, telah terjadi kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jln. Raya Sunan Gunung Jati di Desa Wanakaya Kec.Gunung Jati Kab.Cirebon antara kendaraan Sepeda Motor Yamaha Vega R No. Pol E.2489 LR yang datang dari arah Utara menabrak bagian belakang kendaraan roda tiga (Becak Onthel) yang ditumpangi oleh Ibu MURSILA yang berada dari arah yang sama, kemudian mengalami luka – luka dan dibawa ke Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon. ..........................................................

          Sehubungan dengan kejadian kecelakaan tersebut daitas, kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan permasalahannya secara kekeluargaan dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :

1.      Pihak Ke I (satu) dan Pihak Ke II (dua) telah menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut merupakan suatu musibah dan tidak ada unsur kesengajaan ..............................................................

2.      Bahwa Pihak Ke 1 (satu) telah memberikan santunan kepada Pihak Ke II (dua) berupa biaya penguburan Total sebesar Rp.7.200.000,- terbilang (Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah). Dan Pihak Kedua bersedia untuk menerimanya. Pihak ke II (dua) Biayanya ditanggung oleh Pihak Ke I (satu).......

3.      Bahwa kedua belah pihak tidak akan menuntut Asuransi Kecelakaan Jasa Raharja........

4.      Pihak Ke I (satu) dan Pihak Ke II (dua) telah sepakat bahwa tidak akan saling menuntut baik secara Hukum Pidana maupun Hukum Perdata karena perkaranya telah diselesaikan secara kekeluargaan.      

          Demikian Surat Pernyataan Bersama ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ada pihak lain yang menuntut masalah ini dianggap tidak berlaku......................................................................................................................

   

            Gunung Jati, 04 Mei 2015

                                                              Kami yang menyatakan

Pihak Ke Satu (I)                          Pihak Ke Dua (II)

                         PAHSONO                           AKHMAD KAELANI

Saksi – saksi :

1.      Sued / Juragan Mayung   (………………………)

2.      Diri Juragan Wanakaya    (………………………)