SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

KEPOLISIAN NEGERA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA Jl.Veteran No.05 Telp. 0231-205179 Kota Cirebon

 

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Pada hari ini Senin tanggal 11 April 2016, jam 12.36 telah datang seorang Laki – laki ke polres Kota Cirebon yang mengaku bernama :…………………………………

N a m a                        :

Tempat Tgl/Lahir        :

Pekerjaan                   :

Agama                         :

Kewwarganegaraan :

Alamat                         :

Telah melaporkan kehilangan yang berisi Barang – barang / Surat – surat penting berupa :

-       1 (satu) lembar STNK Kendaraan R2 Jenis Honda Thn 2016 warna Putih Pol : E 4596 BV No Rangka : MH1JFU111GK374594, No.Mesin : JF01E1366453, STNK An : WAID Alamat Desa Sambeng Dusun 1 RT 002/001 Kec.Gunungjati Kab.Cirebon .

-       1 (satu) Buah Kartu tanda Penduduk (KTP) Asli, An.Pelapor

-       (satu) buah SIM C An Pelapor, yang dibuat oleh Polres Cirebon Kota

-       1 (satu) Kartu ATM Bank BCA An Pelapor, No.Rek : 3740702822

-       1 (satu) Buah Kartu ATM Bank BRI An Ruheni No.Rek : 4133-01-010221-53-4

-       1 (satu) Jam Sostek An Pelapor, No.Peserta : Lupa

Telah terjadi pada hari                         : Senin, Tanggal 11 April 2016, sekitar jam 08.00 WIB

Tempat Kejadian Perkara                    : Disekitar Wilayah Kota Cirebon

Sesuai dengan Laporan Perkara       : C / 485 / CV / 2016 / JBR /RESTA CRB. Tanggal 11 april 2016

Demikian Surat Tanda Penerima Laporan / Penagduan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunnya,……………………………………

Cirebon, 11 April 2016

KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA CIREBON

KA SPK B

EA TRIM LAP

ENDANG DY

AIPTU NRP 69070361

TANDA TANGAN

     PELAPOR

      W A I D