SURAT AHLI WARIS

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN SURANENGGALA

DESA PURWAWINANGUN

Jl.Sunan Gunung Jati No.294 Purwawinangun Cirebon Kode Pos 45159

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 593 / 28 / Ds-V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Purwawinangun Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon, Menerangkan bahwa : Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal : 12-05-2015 (Terlampir), maka nama – nama tersebut dibawah ini, yaitu :

1.        Nama       :    Rumini Umur 42 Tahun Warga Negara Indonesia Pekerjaan Pedagang Bertempat tinggal di Desa Purwawinangun Blok Pabean Wetan RT.01/RW.05 Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon sebagai istri Alm. Efendi Susanto.

2.        Nama       :    Fenaldy Aditya Pratama Umur 20 Tahun Warga Negara Indonesia pekerjaan pelajar bertempat tinggal di Desa Purwawinangun Blok Pabean Wetan RT.01/RW.05 Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon sebagai anak Pertama.

3.        Nama       :    Muhammad Salman Firdaus Umur 8 Tahun Warga Negara Indonesia Pekerjaan pelajar bertempat tinggal di Desa Purwawinangun Blok Pabean Wetan RT.01/RW.05 Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon sebagai anak kedua.

Almarhum Efendi Susanto, bertempat tinggal terakhir di Desa Purwawinangun Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon. Surat Keterangan Ahli Waris ini diterbitkan untuk keperluan mengurus surat – surat dibank.

Demikian Surat Keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada ahli waris lain selain diatas serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwawinangun, 12 Mei 2015

Nomor        : 593 / 238 / Kec                                                                  Kuwu Purwawinangun

Tanggal      : 15-05-2015

Mengetahui

Camat Suranenggala

                                                                                                                       T A S U M I

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum Efendi Susanto tempat tinggal terakhir di Desa Purwawinangun Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon yang meninggal dunia pada tanggal 11 Januari 2015 menerangkan dengan sebenarnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa perkawinannya dengan Rumini (Hidup). Dikaruniai anak dan saat ini masih hidup sebanyak 2 (dua) orang sebagai berikut :

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR/USIA (TH)	HUB KELUARGA	PEKERJAAN	ALAMAT
1.	Fenaldy Aditya Pratama	02/10/1995  19 Tahun	Anak	Pelajar	Purwawinangun
2.	Muhammad Salman Firdaus	14/08/2006    8 Tahun	Anak	Pelajar	Purwawinangun

Selain nama – nama tersebut diatas tidak ada Ahli Waris lain dan apabila Surat Keterangan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                              Purwawinangun, 12 Mei 2015

   YANG MEMBUAT PERNYATAAN / PARA AHLI WARIS

1.      Rumini ……………………….

2.      FenaldyAdityaPratama………………………

3.      Mohammad Salman Firdaus ……………….

SAKSI – SAKSI

1.      AKHMAD SIJAI      ……………………….

2.      FAUZAN                   ……………………….

SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, saya/Kami Ahli Waris Almarhum Efendi Susanto :

4.        Nama       :    Rumini Umur 42 Tahun Warga Negara Indonesia Pekerjaan Pedagang Bertempat tinggal di Desa Purwawinangun Blok Pabean Wetan RT.01/RW.05 Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon sebagai istri Alm. Efendi Susanto.

5.        Nama       :    Fenaldy Adi Pratama Umur 20 Tahun Warga Negara Indonesia pekerjaan pelajar bertempat tinggal di Desa Purwawinangun Blok Pabean Wetan RT.01/RW.05 Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon sebagai anak Pertama.

6.        Nama       :    Muhammad Salman Firdaus Umur 8 Tahun Warga Negara Indonesia Pekerjaan pelajar bertempat tinggal di Desa Purwawinangun Blok Pabean Wetan RT.01/RW.05 Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon sebagai anak kedua.

Menguasakan sepenuhnya kepada :

Nama                   : R U M I N I

Umur                   : 42 Tahun

Warga Negara      : Indonesia

Alamat                 : Blok Pabean Wetan Desa Purwawinangun

                               Kec.Suranenggala Kab.Cirebon

Keperluan            : Mengurus Surat – Surat Administrasi Hutang – Piutang

                               di Bank

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini saya/kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaana tau tekanan dari pihak manapun.

Purwawinangun, 12 Mei 2015

Yang diberi Kuasa                                                                                          Yang Memberi Kuasa

1.      Rumini                                      ………………………. 2.      Fenaldy Aditya Pratama           ………………………. 3.      Mohammad Salman Firdaus     ……………………….

 

    R U M I N I                                                                

Mengetahui

Kuwu Desa Purwawinangun                                                                    Camat Suranenggala

   T A S U M I