SURAT PEMINDAHAN WALI PENGURUS JASA RAHARJA

SURAT PEMINDAHAN WALI

PENGURUS JASA RAHARJA

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                       : KOMARUDIN

Tempat, Tanggal Lahir            : Cirebon, 25 Maret 1976

Umur                                        : 39 Tahun

Alamat Lengkap                      : Blok. Underan RT.010/003 Kec.Karang Ampel

                                                  Kab.Cirebon

Sebagai anak kandung dari Bpk. TOSIM.

Dengan ini memindahkan wali untuk pengurusan Jasa Raharja dikarenakan sibuk mengurusi Orang Tua. Kepada :

Nama                                       : AGUS AMIN

Tempat, Tanggal Lahir            : Cirebon, 06-08-1968

Umur                                        : 47 Tahun

Alamat Lengkap                      : Desa Klayan RT.012/003 Kec.Gunungjati

                                                  Kab.Cirebon

Sebagai relawan wali pengurusan Jasa Raharja.

            Untuk pengiriman uang dari Jasa Raharjanya tetap kepada saya KOMARUDIN anak dari Alm. Bpk.TOSIM (Korban Kecelakaan). Sebagai pemilik Rekening yang telah disediakan oleh Jasa Raharja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih.

Cirebon, 02 September 2015

   Wali Pengurusan Jasa Raharja                                                                   Hormat Saya,

  AGUS AMIN                                                                               KOMARUDIN

SAKSI :

1.     

Mengetahui, Kuwu Desa Pringgacala H.SYIHABUDIN

HASIM                           (…………………………)

2.      AGUS                             (…………………………)

3.      MUGIYONO                 (…………………………)

4.      KASBULLAH               (…………………………)

5.      SUCIPTO                       (…………………………)