SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

PIHAK I

Nama                   : KASITI BINTI CIWAN

Umur                   : 26 th

Pekerjaan             : Ibu Rumah Tangga

Agama                 : Islam

Alamat                 : Dusun I RT.01/RW.01 Desa Kertasura Kec.Kapetakan Kab.Cirebon

PIHAK II

Nama                   : SUNESI BINTI KASMIN

Umur                   : 07-02-1947

Pekerjaan             : Petani / Pekebun

Agama                 : Islam

Alamat                 : Dusun Nenggala Mekar RT.003/RW.005 Desa Suranenggala

                              Kec.Suranenggala Kab.Cirebon

Terkait utang – piutang antara Pihak I dengan Pihak II saat Pihak I membuat rumah dialamat tersebut diatas meminjam uang sebanyak 2 kali. Kepada Pihak II, pinjaman pertama berupa gabah 2 ton senilai Rp. 11.000.000,- pada tanggal 15-02-2014 yang saat itu gabah dijual kepada RUBIAH yang beralamat Ds.Suranenggala RT.001/RW.008 Kec.Suranenggala. Pinjaman yang ke 2 sebesar Rp. 6.000.000,- kepada Pihak ke II tanggal 15-02-2014 dan sudah dimusyawarahkan atau mufakat secara kekeluargaan yang isinya sebagai berikut :

1.      Pihak I bersedia membayar utang – piutang sejumlah Rp. 17.000.000,- kepada pihak II dengan………………………………………………………………….......................

2.      Pihak II menerima dan memberi kebijakan kepada pihak I dengan ………………………………………………………………………………………......

3.      Pihak I dan Pihak II permasalahan diatas sudah dianggap selesai secara kekeluargaan atau secara musyawarah mufakat.

4.      Pihak II dapat menuntut kembali kejalur hukum apabila pihak I tidak menepati janji membayar hutangnya dengan…………………………………………………………..

Cirebon,……………………………...2015

      PIHAK I                                                                                             PIHAK II

……………………..                                                                          ……………………..

Saksi – saksi

1.      ……………………………..

2.      ……………………………..

3.      ……………………………..