SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          :………………………………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir      :………………………………………………………………………….

Nomor ID KTP          :………………………………………………………………………….

Agama                        :………………………………………………………………………….

Pekerjaan                    :………………………………………………………………………….

Alamat                        :………………………………………………………………………….

                                    ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menikahi istri saya bernama : Juneri Alidah Terlahir di : Cirebon, 07-08-1992 pada hari :…………………….….. 

Selanjutnya, selaku suami saya menyatakan akan bertanggungjawab atas nafkah lahir dan batin istri saya tersebut sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku serta sesuai syariat Agama Islam yang saya anut.

Apabila dikemudian hari ternyata saya melalaikan kewajiban saya selaku suami terhadap istri saya dan atau anak saya, maka saya bersedia dituntut dihadapan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani diatas materai, dan saya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta ditandatangani oleh para saksi.

Dibuat di         : ……………………..

Pada tanggal   : ……………………..

Yang menyatakan,

…………………………..

Saksi :

1.      Nama                    : ………………………..

Alamat                 : ………………………..

Tanda Tangan      : ………………………..

2.      Nama                    : ………………………..

Alamat                 : ………………………..

Tanda Tangan      : ………………………..